PIATTISMO

Il piattismo è una condizione frequente che può presentarsi con un ampio spettro di gravità, da una variante anatomica flessibile e assolutamente indolore ad un piattismo rigido e doloroso legato a condizioni quali sinostosi tarsali, anomalie del collagene, malattie neurologiche.

Il piede piatto (pes planus) si presenta con un arco longitudinale mediale ridotto o assente. Si può presentare isolato o associato ad anomalie del retropiede, tipicamente valgismo calcaneare (pes planovalgus).  Possono essere presenti altre deformità, legate alla patogenesi del piede piatto

 

I bambini nascono con l’arco plantare assente e, a causa della lassità legamentosa, il piattismo persiste dall’età perinatale fino alla prima infanzia. L’arco plantare può essere visibile fuori carico, ma sotto carico le strutture legamentose si allungano causando una sublussazione delle ossa del tarso, con aspetto di piede piatto

 

La lassità legamentosa fisiologica tipicamente migliora con l’età e la maggior parte dei bambini sviluppa l’arco plantare nel corso della prima decade di vita.

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Negli adolescenti c’è maggiore prevalenza di piede piatto flessibile nei maschi, nei soggetti brachitipi e nei soggetti con elevato indice di massa corporea (sovrappeso e obesità).

La reale prevalenza del piede piatto nei bambini è difficile da accertare in quanto non c’è consenso unanime sulle reali caratteristiche cliniche e radiografiche per formulare diagnosi.

 

I bambini che non hanno sviluppato l’arco plantare entro i dieci anni hanno un potenziale limitato di risoluzione spontanea del piattismo. I bambini con una anamnesi familiare di piattismo possono avere rischio maggiore di sviluppare piattismo dell’adulto. Negli adulti la prevalenza del piattismo e del 15-23%

 

Il piede piatto può essere doloroso o indolore. Può causare una limitazione funzionale soggettiva o reale a causa di instabilità della caviglia o dell’articolazione sottoastragalica, dolore, o alterazione della meccanica del carico. Può essere semplicemente una preoccupazione cosmetica dei genitori o del paziente.

Il piede piatto infantile può essere flessibile e facilmente manipolabile in una posizione normale oppure rigido, con limitata mobilità. Il grado della deformità può essere statico o può tendere a peggiorare o migliorare nel tempo.

 

La maggioranza dei piattismi pediatrici lassi non richiede trattamento. I piattismi rigidi o dolorosi hanno maggiore probabilità di richiedere trattamento ortesico o chirurgico.

C’è notevole dibattito sull’opportunità di utilizzare ortesi nei piattismi lassi non dolorosi.

Recenti revisioni della letteratura dimostrano che c’è limitata evidenza dell’efficacia delle ortesi nel trattamento del piattismo lasso.

 

Anamnesi

I fattori principali che differenziano il piattismo fisiologico da quello patologico, che può richiedere trattamento, sono:

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• la riducibilità della deformità

• la presenza di dolore

• l’età del bambino

 

è necessario determinare i cambiamenti della forma del piede nel corso del tempo; in presenza di dolore, bisogna identificare la localizzazione, la ricorrenza del dolore, la gravità e la durata del sintomo.

 

Poiché il piattismo può, in rari casi, associarsi a malattie sistemiche reumatologiche, infiammatorie o neurologiche(9), bisogna indagare la presenza di rigidità articolare al mattino, dolore notturno, dolore a riposo, debolezza muscolare, parestesie, dolori muscolari e artropatie in altri distretti.

 

Inoltre va indagata la presenza in famiglia di malattie da iperlassità o sindromi associate al piattismo, come la Marfan e la Ehler-Danlos

 

In anamnesi vanno riportati gli eventuali episodi di distorsioni ricorrenti, difficoltà a camminare a lungo con le scarpe o a piedi nudi, difficoltà a camminare su terreno accidentato

 

In questa fase va chiarito se i genitori sono più preoccupati dell’aspetto estetico del piede o se sono preoccupati che il piattismo comporti dolore o problemi funzionali.

 

 

Esame obiettivo

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L’esame obiettivo consiste nel far camminare il paziente sia con le calzature che a piedi nudi. Il paziente deve poi camminare sulle punte dei piedi e sui talloni. L’incapacità a camminare sulle punte o sui talloni, o qualsiasi asimmetria nel passo, possono indicare un problema neurologico sottostante che richiede ulteriori indagini.

Di seguito va valutata la forma del piede in appoggio statico: la presenza dell’arco plantare sotto carico e l’eventuale sporgenza dello scafoide tarsale. Il valgismo calcaneare può essere valutato misurando l’angolo tra l’asse posteriore del calcagno e l’asse longitudinale della tibia. In equinismo (in piedi sulle punte) l’arco plantare dovrebbe accentuarsi e il calcagno dovrebbe rientrare in varo in caso di piattismo lasso; nel piattismo rigido invece questo non succede.

 

La rotazione della tibia va valutata con il paziente in posizione prona. L’angolo tra l’asse longitudinale del femore e quello del piede , valutato  con il ginocchio flesso a 90°, indica la rotazione della tibia. La rotazione tibiale cambia nel corso dell’infanzia, e il range fisiologico va da 5° di intrarotazione a 15° di extrarotazione. Una extrarotazione tibiale può contribuire ad accentuare il piattismo.

 

Anche la rotazione femorale va valutata in posizione prona, valutando intrarotazione ed extrarotazione a livello delle anche. Anche la rotazione femorale cambia con la crescita. Una asimmetria significativa tra intrarotazione ed extrarotazione dell’anca può indicare antiversione o retroversione femorale o, raramente, presenza di contrattura/retrazione muscolare.

 

In posizione supina va valutato l’arco di movimento di anche, ginocchia, caviglie, articolazione sottoastragalica e medio tarsica. La dorsiflessione del piede va valutata con il ginocchio sia flesso che esteso (test di Silfverskiold) perché una limitazione contribuisce al piattismo e indica retrazione del tendine achilleo o contrattura muscolare.

 

Va valutata la presenza di aree di edema, ipercheratosi o irritazione cutanea a carico della pianta dei piedi.

 

Va anche eseguito  un esame neurologico completo, valutando la sensibilità tattile e vibratoria, i riflessi osteotendinei, il clono, e il segno di Babinsky.

 

L’eventuale lassità legamentosa va saggiata non solo a livello del piede ma di tutte le articolazioni, e andrebbe anche valutata l’elasticità e lassità della cute.

 

 

 

Esami radiologici

 

Radiografie

Le proiezioni per studiare il piattismo sono :

 

• antero posteriore e latero laterale sotto carico: in proiezioni antero posteriore l’angolo di Meary antero posteriore (angolo calcaneo-metatarsale) visualizza il grado di abduzione dell’avampiede comunemente associato al piattismo, ed è possibile visualizzare eventuali sinostosi o un eventuale scafoide accessorio; in proiezione latero laterale  il grado di piattismo viene valutato misurando l’angolo di Meary laterale (angolo calcaneo metatarsale) e l’inclinazione calcaneare. E’ anche possibile valutare l’altezza dello scafoide tarsale per misurare la gravità del piattismo.

 

• Proiezione obliqua interna ed esterna, fuori carico, per evidenziare sinostosi calcaneo scafoidee e scafoide accessorio

 

 

TAC

La TAC è l’esame di scelta per studiare le sinostosi a livello del tarso, differenziando il tipo (ossea, cartilaginea, fibrosa o mista), l’estensione e le eventuali degenerazioni secondarie.

 

RMN

La RMN può fornire ulteriori informazioni sulle sinostosi fibrose e cartilaginee come pure  su eventuali anomalie associate del tendine tibiale posteriore.

Dismetrie tra i piedi o deficit neurologici possono richiedere una RMN a livello di rachide o encefalo.

 

Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio completano la diagnosi nel sospetto di una malattia reumatica o infiammatoria; i test includono:

• Emocromo completo

• Velocità di eritrosedimentazione

• Proteina C reattiva

• Anticorpi anti nucleo

• Anticorpi anti DNA

• Anticorpi anti muscolo liscio

• Fattore reumatoide

 

 

Trattamento

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La maggioranza dei piedi piatti lassi non richiede trattamento. Anche in caso di grave piattismo lasso, in pazienti asintomatici, non c’è evidenza clinica che supporti il ruolo di ortesi o chirurgia correttiva nel prevenire il rischio di sviluppare una sintomatologia dolorosa. Il dolore è più comune nel piattismo lasso associato a retrazione del tendine achilleo. I pazienti con piattismo lasso doloroso possono avvantaggiarsi del trattamento ortesico e/o chirurgico

 

Ortesi

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Sebbene molti autori sostengano l’uso di ortesi nel piattismo lasso, non esiste una vera evidenza clinica a supporto dell’efficacia questa terapia nel migliorare l’arco plantare. I pochi studi sull’uso di ortesi nel trattamento del piattismo mancano di adeguata casistica e di gruppi di controllo. 

L’evidenza clinica sostiene l’uso di ortesi in pazienti con piattismo lasso doloroso.

 

Trattamento chirurgico del piattismo lasso

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Il trattamento chirurgico del piattismo lasso può includere interventi di plicatura dei tessuti molli, allungamento tendineo, trasposizione di tendini, asportazioni ossee,osteotomie, artrodesi e artrorisi, o combinazioni di queste procedure.

 

L’artrorisi è attualmente l’intervento di scelta e consiste nel posizionare un impianto nel seno del tarso limitando la eccessiva mobilità dell’articolazione sottoastragalica. In teoria l’endortesi senotarsica limita il valgismo calcaneare e mantiene l’arco plantare impedendo lo scivolamento mediale dell’articolazione sottoastragalica. Esistono differenti impianti, e non è stata raggiunta alcuna conclusione sul disegno o il materiale che dia il risultato migliore.

 

Per quanto semplice e poco invasiva, l’artrorisi senotarsica non è priva di possibili complicanze quali:

• rottura/mobilizzazione dell’impianto

• infezione

• frattura iatrogena dell’astragalo

• contrattura dolorosa dei muscoli peronieri

 

 

Trattamento del piattismo rigido

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Il piattismo rigido può essere conseguenza di:

• astragalo verticale congenite

• sinostosi del tarso

• malattia neurologica

• condizione post traumatica

come per il piattismo lasso asintomatico, anche nel piattismo rigido asintomatico non è sempre necessario procedere ad un trattamento.

 

Astragalo verticale congenito

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L’astragalo verticale congenito si manifesta tipicamente durante l’infanzia  come “piede a dondolo” rigido. La deformità è causata dalla flessione plantare dell’astragalo associata alla lussazione dorsale dello scafoide rispetto all’astragalo. Il trattamento consiste nella riduzione con gessi successivi; una volta ottenuta la massima correzione incruenta si procede a tenotomia achillea percutanea e a fissazione provvisoria dell’articolazione astragalo scafoidea con fili k percutanei

 

Sinostosi del tarso

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Le sinostosi del tarso coinvolgono due o più ossa del tarso che sono unite da un ponte fibroso, cartilagineo o osseo. La sinostosi riduce la motilità del retropiede e tipicamente esita in in piede calcaneo valgo piatto, sebbene siano descritti esiti in cavismo o con arco plantare normale. L’incidenza di sinostosi nella popolazione generale va dall0 0,04% al 1,4%, e il 90% coinvolge l’articolazione calcaneo scafoidea o astragalo calcaneare. Tuttavia possono essere coinvolte altre articolazioni. La sinostosi è bilaterale nell’86% dei casi. Molte sinostosi sono asintomatiche e non richiedono trattamento. Le sinostosi dolorose che non rispondono a trattamento ortesico vanno trattate chirurgicamente:

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• le sinostosi calcaneo cuboidee possono essere trattate con escissione e interposizione di tessuto adiposo, cera oppure del tendine estensore breve delle dita 

• le sinostosi astragalo calcaneari, che di solito interessano la faccetta articolare media, possono essere trattate:

• escissione isolata della sinostosi

• escissione associata a correzione del piattismo con endortesi nella stessa seduta o stadiata

• artrodesi sottoastragalica

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Non esistono studi prospettici che comparino i risultati dei diversi interventi. Il trattamento dovrebbe considerare dimensioni e natura della sinostosi, grado di piattismo, età del paziente ed eventuali degenerazioni articolari secondarie.

 

Conclusioni:

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• la stragrande maggioranza dei bambini sotto i 6 anni di età presenta piattismo lasso fisiologico

• l’arco plantare si sviluppa entro la prima decade di vita, ma una piccola percentuale di piattismi persiste nell’età adulta

• l’obesità e il sovrappeso si associa ad una maggiore incidenza di piattismo

• non esiste sicura evidenza clinica a sostenere l’efficacia delle ortesi nel modificare la storia naturale del piattismo

• l’uso di ortesi e/o il trattamento chirurgico possono essere opzioni per curare il piattismo doloroso, lasso o rigido.